O.S.C.C.M.
En partenariat avec le C.A.C.
SAMEDI 14 MAI 2011
A MONTREUIL SUR MER
«9 ème TROPHEE DES REMPARTS »
« Course
Nature »
Prix de l’inscription : 10 € (9€ si inscription
avant le 12/05/2011).
Parcours de 10 Km
Possibilité de s’inscrire par courrier à
Pascale
Delbé 216 rue du centre »
62170 Ecuires sur mer
Ou sur place le jour de la course
au Théâtre à partir de 10h30.
à la Citadelle.
Horaire : remise des dossards à partir de 10h30 au
Théâtre.
Départ : 16h00 à la citadelle.
Parcours : 10 km.
Règlement : Epreuve ouverte à tous, licenciés ou non.
Classement : individuel par catégorie.
Récompenses : Remise des prix à 18h00 salle au Théâtre.
Sécurité : Opale Secourisme.
Contact : Pascale Delbé 03.21.81.88.98
/ André ROUTIER 03.21.81.53.59 PAR EMAIL : pascaledelbe@wanadoo.fr
ou osccm@voila.fr
BULLETIN D’INSCRIPTION
au 9ème TROPHEE
DES REMPARTS
NOM : PRENOM :
DATE DE NAISSANCE : CATEGORIE :
SEXE : Fڤ Mڤ
ADRESSE (pour envoyer le journal des résultats) :
Licence n°: ڤ où non licenciés : ڤ
Chèque libellé à l’ordre de
l’O.S.C.C.M.
Bulletin à renvoyer à
Pascale Delbé
62170 Ecuires
Je m’engage à n’exercer aucune poursuite envers les organisateurs pour tout incident pouvant résulter de cette manifestation. Je joins à mon bulletin d’inscription une copie de mon certificat médical datant de moins d'un an avec la mention "non contre indication à la pratique de la course à pied ou de l'athlétisme en compétition" ou à défaut une copie de ma licence (FFA, Triathlon, compétition FSCF, FSGT ou UFOLEP avec la mention "athlétisme", UNSS ou UGSEL si je suis engagé par l'établissement scolaire ou l'association sportive.
Date et signature :
La signature des parents pour les mineurs est obligatoire.
Je soussigné : …………………………………………………………………………………
Autorise mon enfant : ……………………………………à participer à l’épreuve sportive.
Signature des parents :